Os resultados mostram que após 2 anos de estimulação a longo prazo, houve uma taxa de resposta de 92% e uma taxa de remissão de 58% em 12 pacientes no estudo. Nenhum paciente que atingiu remissão teve uma recaída espontânea da depressão.
“Esta é a primeira vez que pacientes bipolares foram incluídos em um estudo de estimulação cerebral profunda de forma substancial”, disse o autor Paul E. Holtzheimer, MD, professor associado de psiquiatria e cirurgia e Diretor do Serviço de Transtornos do Humor, Dartmouth Medical School, Lebanon, Nova Hampshire. “Apesar de nossa amostra ter apenas 7 pacientes bipolares, é de fato a maior coorte com transtorno bipolar a se submeter a estimulação cerebral profunda para a depressão.”
Os achados foram publicados online em 2 de janeiro no periódico Archives of General Psychiatry.
Fase sham
O estudo incluiu 17 pacientes adultos (10 com transtorno depressivo maior e 7 com transtorno bipolar) que não tinham respondido a pelo menos quatro tratamentos antidepressivos. Todos apresentaram falha ou não toleraram a eletroconvulsoterapia, tinham um escore na Escala de Depressão de Hamilton de 20 ou superior e um escore de Avaliação do Funcionamento Global de 50 ou menos.
Cirurgiões implantaram eletrodos de estimulação cerebral profunda bilateral na substância branca do cíngulo sub-caloso dos pacientes do estudo. Eles colocaram um gerador de pulso na região infraclavicular e o conectaram aos eletrodos de estimulação cerebral profunda através de fios de extensão subcutâneos.
Após esta cirurgia, os pacientes entraram em uma fase de 4 semanas de estimulação placebo (sham). Eles foram informados que seriam aleatoriamente selecionados para receber estimulação ativa ou sham, mas todos, de fato, receberam estimulação placebo (sham). Depois, os pacientes receberam estimulação ativa aberta durante 24 semanas.
Após esta fase de estimulação cerebral profunda ativa, os pacientes entraram numa fase de interrupção do tratamento. Eles foram informados de que nesse ponto iriam receber aleatoriamente estimulação ativa ou sham, embora todos fossem receber estimulação placebo (sham). Os primeiros três pacientes a entrar nessa fase apresentaram recaída dentro de 2 semanas. Após nova estimulação, seus sintomas depressivos não melhoraram imediatamente, o que levou a um sofrimento significativo e maior ideação suicida. Dessa forma, essa fase foi eliminada para os pacientes subsequentes.
O desfecho primário foi a mudança longitudinal na Escala de Hamilton ao longo do tempo. Escores mais altos nesta escala indicam maior gravidade da depressão. As taxas de remissão foram definidas como um escore na Escala de Hamilton de menos que 8 e a resposta foi definida como uma mudança de 50% ou mais no escore da Escala de Hamilton. Pacientes que abandonaram o estudo foram considerados não respondedores.
Todos os pacientes completaram a fase de estimulação placebo (sham), 16 completaram a fase de 24 semanas de estimulação ativa e 16 permanecem na fase de acompanhamento observacional. Quatorze pacientes completaram um ano de estimulação ativa, e 11 pacientes completaram dois anos de estimulação ativa.
O estudo mostrou uma melhora significativa em todas as medidas sem grandes diferenças aparentes ou estatisticamente significativas entre os grupos de transtorno bipolar e transtorno depressivo maior. Pontuações na Escala de Hamilton diminuíram significativamente no final da fase sham (estimativa de - 3,3 pontos, P = 0,02, n = 17), mas a diferença do momento pós-operatório de estimulação placebo para o final da fase sham não foi significativa. Comparada com o final da fase sham, a diminuição nos escores da Escala de Hamilton após 4 semanas de estimulação ativa aproximou significância.
O escore médio na Escala de Hamilton diminuiu 43,6%, 43,0% e 70,1% em 24 semanas, 1 ano e 2 anos, respectivamente. Remissão e resposta foram observadas em 3 (18%) e 7 (41%) dos pacientes após 24 semanas (n = 17), 5 (36%) e 5 (36%) dos pacientes após 1 ano (n = 14), e 7 (58%) e 11 (92%) dos pacientes após 2 anos (n = 12) de estimulação ativa.
Todos os pacientes que atingiram dois anos de estudo estavam em remissão ou tinham apenas sintomas depressivos leves. Nenhum paciente que atingiu a remissão teve uma recaída espontânea.
Houve 22 eventos adversos em 11 pacientes e 12 eventos adversos graves em 4 pacientes. Treze pacientes apresentaram pelo menos 1 evento adverso ou evento adverso grave, mas nenhum evento foi diretamente relacionado à estimulação aguda ou crônica. Houve 2 tentativas de suicídio, nenhuma das quais foi considerada relacionada ao dispositivo ou estimulação. Importante destacar que nenhum episódio de hipomania ou mania ocorreu e não houve mudança significativa na pontuação na Escala de Mania de Young em nenhum paciente.
Melhora independente
Os achados parecem indicar que não há efeito clinicamente significativo da estimulação cerebral profunda sham. Embora a gravidade da depressão fosse significativamente menor após a estimulação sham em comparação com o início do estudo, a redução média no escore da Escala de Hamilton foi pequena e não foi clinicamente significativa. Além disso, 11 pacientes não entraram na fase de estimulação placebo (sham), pelo menos até uma semana após a cirurgia.
“Nós fizemos, na verdade, uma classificação da depressão deles após a cirurgia, mas antes da estimulação sham”, disse Dr. Holtzheimer. “Nesses pacientes, a depressão ocorreu no período anterior à randomização, quando o estimulador estava desligado e eles sabiam que estava desligado. Havia alguma coisa na cirurgia em si que levou a uma melhora independente da estimulação.”
O aumento subjetivo consistente dos sintomas depressivos com o gasto da bateria apoia ainda mais um efeito antidepressivo da estimulação cerebral profunda crônica ativa do cíngulo sub-caloso, disse o Dr. Holtzheimer.
Demorou mais tempo para os sintomas depressivos remitirem após a estimulação cerebral profunda em alguns pacientes, mas não está claro o porquê. Pesquisadores têm tentado descobrir isso por algum tempo, mas até agora “nada está aparente”, disse o Dr. Holtzheimer. Parece ter pouca relação com a idade dos pacientes, o período de tempo que eles têm sido tratados para depressão, a duração do episódio atual, o número de falhas no tratamento ou qualquer outro dos “suspeitos usuais”, disse ele.
“Uma possibilidade é que alguns pacientes podem precisar de reabilitação mais ativa para maximizar os benefícios da estimulação. Suas vidas foram tão prejudicadas pela depressão que, mesmo se eles estiverem obtendo algum efeito com a estimulação, podem precisar de um processo mais ativo para fazê-los sair de casa e voltar à atividade.” Em um estudo atual, ele e seus colegas estão incorporando um componente de reabilitação psicoterapêutico.
Os investigadores estão avaliando potenciais biomarcadores e padrões de imagem cerebral em busca de pistas sobre quais pacientes com depressão podem ser os candidatos mais apropriados para estimulação cerebral profunda. “Também estamos estudando o que podemos aprender sobre o efeito do estímulo no cérebro”, avaliando se a atividade cerebral é realmente alterada, disse o Dr. Holtzheimer. Outra área importante a ser investigada é se a estimulação está sendo direcionada à região mais apropriada do cérebro, acrescentou.
Em pacientes com depressão, a bateria da estimulação cerebral profunda pode durar até 2,5 anos. Uma luz de aviso indica quando a bateria está fraca, o que usualmente fornece aos pacientes, tempo suficiente (2 a 4 semanas) para substituí-la. No entanto, mesmo antes deste aviso os pacientes relatam sentir como se estivessem “diminuindo”, disse o Dr. Holtzheimer. Quando a bateria acaba, os pacientes geralmente não se tornam sintomáticos por 2 semanas.
Grande interesse
Abordado para um comentário sobre o estudo, Mark S. George, MD, Professor Emérito de Psiquiatria, Radiologia e Neurociências na Universidade Médica da Carolina do Sul, Charleston, SC, disse que há um grande interesse na estimulação cerebral profunda em casos de depressão e por isso cada informação sobre este tratamento é útil, mas que este estudo não acrescenta muito ao que já é conhecido.
A exceção é a nova informação de que nenhum paciente com transtorno bipolar desenvolveu mania ou hipomania, disse o Dr. George.
Um elemento interessante no estudo, de acordo com o Dr. George, foi que os pesquisadores tentaram fazer algo parecido com um estudo duplo-cego ao incorporar uma estimulação placebo após o dispositivo, estimulação cerebral profunda ter sido implantado. “Eles descobriram que durante esse mês após a cirurgia, houve um declínio nos escores de depressão, sugerindo que mesmo em um grupo de pacientes resistentes ao tratamento como este, ainda temos que estar preocupados com respostas ao placebo.”
A recaída dos primeiros 3 pacientes submetidos à fase de interrupção do tratamento demonstra que uma resposta à estimulação cerebral profunda requer estimulação constante, disse Dr. George. “Não é como se o cérebro fosse levado a um modo diferente. Ele realmente está sendo mantido sem depressão devido à estimulação.”
O Dr. George também achou intrigante que o subgrupo de pacientes que não apresentou recaída por até dois anos pareciam ter tido uma melhora significativa. “Parece que sua doença não se desenvolve e sobrepuja o tratamento a que eles estão respondendo”, disse ele. “O que se quer demonstrar é essa ideia de durabilidade. Por isso, se alguém de fato melhora, vale a pena todo o trabalho de se colocar fios na cabeça dos pacientes que eles podem usar para ter a sua vida de volta? E a resposta aqui parece ser 'sim'.”
O Dr. George destacou que a remissão relativamente alta após 2 anos pode, em parte, ser o resultado de algum viés de seleção, uma vez que os pacientes que não responderam podem ter deixado o estudo.
Fonte: http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=133&id=32981
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